INSTITUTO DE EDUCAÇÃO CARMELA DUTRA
ANAMNESE:
I. IDENTIFICAÇÃO
Nome:__________________________________________________________
Data de Nascimento: ____/____/____ Sexo:____________________________
Filiação:
Pai:_____________________________________________________________
Mãe:____________________________________________________________
Endereço:________________________________________________________
Bairro:__________________________________________________________
CEP:_______________________________________________________
Telefone(s):_______________________________________________________
II. CONSTELAÇÃO FAMILIAR (quem convive na mesma residência)
NOME | IDADE | ESTADO CIVIL | GRAU DE PARENTESCO | INSTRUÇÃO E PROFISSÃO |
1- Pessoas que residem com a família (ex: empregada, idade, quanto tempo trabalha):___
________________________________________________________________________
2- Pede ajuda em seus trabalhos escolares?___________________________________
A quem?__________________________________________________________
3- Dificuldades que possam prejudicar a aprendizagem / rendimento escolar:
(sensoriais, motoras, emocionais, disciplinares e outras).
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
4- Já fez ou faz acompanhamento com algum profissional (educacional,psicólogo, fonoaudiólogo)
______________________________________________________________________
Quem encaminhou:______________________________________________________
III. HÁBITOS E ATITUDES (incluir tempo de duração)
1- Chupa dedo?____________________________________________________
2- Rói unha?_______________________________________________________
3-Tiques?_________________________________________________________
4-Vícios?__________________________________________________________
5- Horário de dormir?_________________________________________________
6- É capaz de desempenhar sozinho funções como:
( ) lavar-se ( )alimentar-se ( )vestir-se
Em que situações pede ajuda? A quem?____________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
6- Como são as refeições? Se alimenta bem?_________________________________
Em que local da casa?___________________________________________________
7- Sobre a privacidade da criança; dispões de:
Seu próprio quarto?_____________________________________________________
Local específico para estudar?____________________________________________
IV. VIDA RECREATIVA E SOCIAL
1- Tem facilidade em fazer amigos?________________ Como se relaciona com eles?
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
2- Prefere estar sozinho ou com os amigos?_________________________________
3- Se associa a pessoas da mesma idade?____________ Mais velha?_____________
Mais novas?_______________________
4- Há interferência dos pais na amizade da criança?___________________________
Por que e como?_______________________________________________________
_____________________________________________________________________
5- Passeia regularmente?______ Lugares que frequenta?______________________
____________________________________________________________________
Com quem costuma passear?____________________________________________
Os passeios são do agrado da criança?_____________________________________
Como se comporta?____________________________________________________
____________________________________________________________________
6- É criado pelos pais ou vive com outras pessoas? Quem?_____________________
____________________________________________________________________
7- Os aniversários são comemorados? Como?_______________________________
____________________________________________________________________
8- Quais as brincadeiras, brinquedos preferidos?_____________________________
____________________________________________________________________
V. DINÂMICA FAMILIAR
1- Situação civil dos pais:_________________________________________________
Tempo de união:_____________ Se separados, a quanto tempo:________________
2- Nível de relação infra-familiares:
Filho(a) e pai:__________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Filho(a) e Mãe:_______________________________________________________
___________________________________________________________________
Com os irmãos:_______________________________________________________
Com outros parentes:__________________________________________________
Pessoa que a criança mais se identifica no grupo familiar:_____________________
Outras pessoas que interferem na educação dos filhos?______________________
Como?______________________________________________________________
3- Descreva a rotina da família:__________________________________________
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
4- Costumam ficar com outras pessoas para que os pais saiam ou trabalhem?
__________________________________________________________________
Como se comporta?___________________________________________________
5- Sistema de controle:
Castigos (quem,quando e como)_________________________________________
___________________________________________________________________
6- Qual a característica principal da criança?________________________________
___________________________________________________________________
7- O que a família deseja para a criança?___________________________________
__________________________________________________________________
VI. CARACTERISTICA DA PERSONALIDADE
(Marcar com um X quais dessas características é percebida em seu filho(a) ).
( ) Apático ( ) Muito Sensível ( ) Insociável
( ) Distraído ( ) Agitado ( ) Triste
( ) Disperso ( ) Irritado ( ) Caladão
( ) Tímido ( ) Violento ( ) Vaidoso
( ) Medroso ( ) Agressivo ( ) Orgulhoso
( ) Impaciente ( ) Ciumento ( ) Mentiroso
( ) Amoroso ( ) Falante ( ) Alegre
VII. DESENVOLVIMENTO PSICOMOTOR
1- Com quantos meses:
Sustentou a cabeça?___________________________________________________
Sentou-se?__________________________ Engatinhou?______________________
Andou?______________________ Usou voador (andador)?___________________
Quem ensinou?_______________________________________________________
Como?______________________________________________________________
2- Qual das mãos utiliza: ( ) direita____________________________________
( ) esquerda _______________________________
Usa ambas?______________________________________________________
3- Apresenta ou apresentou dificuldades na fala?__________________________
_______________________________________________________________
VIII. SONO
Dorme bem?_____________________________________________________
Sono agitado?____________________________________________________
Fala dormindo?___________________________________________________
Range os dentes?__________________________________________________
Sonambulismo?___________________________________________________
Dorme em quarto separado dos pais?__________________________________
Dorme sozinho no quarto?__________________________________________
Acorda e vai para a cama dos pais?____________________________________
IX. SEXUALIDADE
Curiosidade?____________________________________________________
Jogos sexuais?___________________________________________________
Esclarecimento sexual?_____________________________________________
Como?_________________________________________________________
X. ENFERMIDADES
Doença comum na infância:_________________________________________
______________________________________________________________
Doenças infecto - contagiosas:_______________________________________
_______________________________________________________________
Distúrbios Gastro - intestinais:________________________________________
_______________________________________________________________
Moléstias da pele:_________________________________________________
________________________________________________________________
Dores de ouvido:___________________________________________________
________________________________________________________________
Dores de cabeça:___________________________________________________
________________________________________________________________
Dores de garganta: _________________________________________________
________________________________________________________________
Alergias:__________________________________________________________
________________________________________________________________
Intervenções Cirúrgicas:______________________________________________
________________________________________________________________
Traumatismo:______________________________________________________
________________________________________________________________
Crise de raiva:_____________________________________________________
________________________________________________________________
Vertigens:________________________________________________________
________________________________________________________________
Desmaios:________________________________________________________
________________________________________________________________
Ausências:________________________________________________________
________________________________________________________________
Convulsões:______________________________________________________
_______________________________________________________________
Problema de visão (já fez exame oftalmológico):____________________________
________________________________________________________________
Problemas de audição (já fez audiometria):_______________________________
________________________________________________________________
Outros:___________________________________________________________
________________________________________________________________
Faz ou fez uso de alguma medicação especifica?____________________________
Qual?____________________________________________________________
Durante quanto tempo?______________________________________________
Por quê?_________________________________________________________
________________________________________________________________
XI. VIDA PRÉ NATAL
1- Descreva o pré-natal:______________________________________________
________________________________________________________________
2- Houve algum fato importante como briga, acidente, enfermidade antes ou durante
a gravidez?
________________________________________________________________
XII. PARTO
1 – Normal ( )
2- Cesariana ( )
3- Fórceps ( )
4- Incubadeira ( )
Anormalidades:____________________________________________________
________________________________________________________________
5 – Apresentou algum problema ao nascer?_______________________________
________________________________________________________________
XIII. VIDA PÓS-NATAL
1-Mãe: quando foi o primeiro contato?___________________________________
Como foi _________________________________________________________
2- Pai: Quando foi o primeiro contato?___________________________________
Como foi:________________________________________________________
3- Quando a mãe o pôs em contato com o seio?_________________________
_____________________________________________________________
Foi amamentado no seio?____________________ Até quando?___________
Alimentação artificial?_____________________ Usava chupeta?___________
Até quando?____________________________ Onde dormia?____________
4- Quando e como começou o controle dos esfíncteres (xixi e coco)?_____
______________________________________________________________
Atualmente é capaz de controlar: de noite? ( ) Sim ( ) Não
De dia? ( ) Sim ( ) Não
5- Existe ou existiu algum caso de doença ou vício na família?
Materna- ________________________________________________________
XIV. OBSERVAÇÕES POR PARTE DOS PAIS
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OBS: caso seja necessário maiores esclarecimentos, a Orientadora Educacional
se encontra á disposição, por favor agende via recepção.
Data:_______________________
Ass:________________________
OBSERVAÇÕES DA ORIENTADORA:
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